RICHIESTA BOLLINO ROSA

Spett.le Comando di Polizia Municipale
del Comune di Casal Velino

La sottoscritta ___________________________________________________________________________ nata a ___________________________________________________________ il _____________________ e residente nel Comune di _________________________________________________________________ in via ______________________________________________________________________ n. ________  recapito telefonico _________________ e-mail _________________________________________________ 
C H I E D E
il rilascio di un permesso per poter sostare negli appositi stalli rosa presenti sul territorio comunale ai sensi dell’articolo 188-bis del Codice della Strada “Sosta dei veicoli al servizio delle donne in stato di gravidanza o di genitori con un bambino di età non superiore a due anni”, con validità dal _____________________ al _____________________ 

A tal fine, consapevole che il rilascio di dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 
D I C H I A R A
[_]	di essere residente nel Comune di ________________________________________________________; 
[_]	di restituire il bollino rosa in caso di sopravvenuta mancanza dei requisiti richiesti; 
[_]	di essere in stato di gravidanza, da almeno tre mesi come da certificato medico allegato 
[_] di essere a conoscenza che l’utilizzo del “permesso rosa” è subordinato alla presenza , a bordo  dell’autovettura, di un bambino fino a 2 anni o di una donna in stato di gravidanza;
[_] di essere genitore con prole di età inferiore a 2 anni (allegare autodichiarazione sostitutiva)
[_]	di essere madre di _____________________________________________________________________ nato/a a ______________________________________________________ il _____________________ 
E   D E L E G A
Il/la Sig./Sig.ra __________________________________________________________________________ nato/a a ______________________________________________ Prov. (_____) il _____________________ e residente a ________________________________________________________________ Prov. (_____) Via/P.zza _____________________________________________ n. ________ Tel. ___________________ a presentare la richiesta e a ritirare il relativo bollino rosa. 
Allega: 
[_]	Certificato medico in originale;
[_]	Copia del documento di riconoscimento in corso di validità, del richiedente e dell’eventuale delegato/a;
Luogo:	 data:
(firma leggibile del richiedente

INFORMATIVA
per il trattamento dei dati personali ai sensi dell’art 13 del Regolamento europeo n. 679/2016

1. 	Premessa 
Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo n. 679/2016, il Comune di Casal Velino, in qualità di “Titolare” del trattamento, è tenuto a fornirLe informazioni in merito all’utilizzo dei Suoi dati personali. 

2. 	Identità e i dati di contatto del titolare del trattamento 
Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è il Comune di Casal Velino con sede in Casal Velino(SA), P.zza XXIII Luglio,6, Cap 84040.

3. 	Il Responsabile della protezione dei dati personali 
Il Comune di ___________________________________________________________ ha designato quale Responsabile della protezione dei dati la società ___________________________________________________________. 

4. 	Responsabili del trattamento 
L’Ente può avvalersi di soggetti terzi per l’espletamento di attività e relativi trattamenti di dati personali di cui l’Ente ha la titolarità. Conformemente a quanto stabilito dalla normativa, tali soggetti assicurano livelli di esperienza, capacità e affidabilità tali da garantire il rispetto delle vigenti disposizioni in materia di trattamento, ivi compreso il profilo della sicurezza dei dati. 
Vengono formalizzati da parte dell’Ente istruzioni, compiti ed oneri in capo a tali soggetti terzi con la designazione degli stessi a "Responsabili del trattamento". Vengono sottoposti tali soggetti a verifiche periodiche al fine di constatare il mantenimento dei livelli di garanzia registrati in occasione dell’affidamento dell’incarico iniziale. 

5. 	Soggetti autorizzati al trattamento 
I Suoi dati personali sono trattati da personale interno previamente autorizzato e designato quale incaricato del trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei Suoi dati personali. 

6. 	Finalità e base giuridica del trattamento 
Il trattamento dei Suoi dati personali viene effettuato dal Comune di Casal Velino per il conseguimento di finalità di natura istituzionale e pubblicistica e, comunque, connesse all’esercizio di pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici. I dati personali raccolti saranno quindi utilizzati per adempiere un obbligo legale, per obblighi di natura precontrattuale, contrattuale, legale, fiscale e contabile, per comunicazioni di servizio e per gestione dei reclami, per riscontrare le richieste di informazioni inoltrate e per l'erogazione della prestazione o del servizio oggetto del procedimento amministrativo a Lei riferito. I dati personali, ancorché raccolti in uno specifico settore dell’organizzazione amministrativa, potranno essere utilizzati dal Titolare anche per esigenze di altri settori e/o aree purché ciò sia funzionale al perseguimento delle finalità istituzionali. 

7. 	Destinatari dei dati personali 
I Suoi dati personali potranno essere comunicati a soggetti terzi a noi conosciuti solo ed esclusivamente per le finalità suddette, in special modo alle seguenti categorie di soggetti: 
- 	Enti e Pubbliche amministrazioni per adempimento degli obblighi di legge; 
- 	Organi di pubblica sicurezza; 
- 	Autorità italiane all’estero per la gestione dell’Anagrafe Italiani Residenti all’Estero (A.I.R.E.) e autorità straniere in Italia per la gestione della posizione anagrafica e di stato civile dei cittadini stranieri residenti in Italia; 
- 	Società esterne, Associazioni e Professionisti che svolgono servizi per nostro conto in qualità di Responsabili Esterni; 
- 	Uffici postali, spedizionieri e corrieri per l’invio di documentazione e/o materiale; 
- 	Istituti bancari per la gestione d’incassi e pagamenti derivanti dall'esecuzione dei contratti. 
Si precisa che il conferimento dei dati personali oggetto della presente informativa risulta essere necessario al fine di poter erogare nel modo corretto i servizi richiesti; nell'eventualità in cui tali dati non venissero correttamente forniti non sarà possibile soddisfare le richieste dell’Interessato. I dati personali relativi allo stato di salute, la vita sessuale, i dati genetici ed i dati biometrici non vengono in alcun caso diffusi. 

8. 	Trasferimento dei dati personali a Paesi extra UE 
I suoi dati personali non sono trasferiti al di fuori dell’Unione europea, salvo i casi previsti da specifici obblighi normativi. 

9. 	Periodo di conservazione 
I dati personali raccolti saranno conservati per il tempo necessario allo svolgimento dei rapporti sussistenti tra le parti e per l’adempimento dei relativi obblighi. Al termine del procedimento di cui sono oggetto, i Suoi dati saranno conservati, con le modalità e nel rispetto delle disposizioni normative in materia, per l’adempimento di ulteriori obblighi di conservazione previsti da disposizioni di legge o per finalità di archiviazione nel pubblico interesse, di ricerca scientifica o storica o a fini statistici. 

10. 	I suoi diritti 
Nella sua qualità di interessato, Lei ha diritto: 
● 	di accesso ai dati personali; 
● 	di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano; 
● 	di opporsi al trattamento; 
● 	di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.
Le richieste relative all’esercizio di tali diritti vanno presentate all’Ufficio Polizia  Municipale del Comune di Casal  Velino in P.zza XXIII Luglio,n.6, 84040 tel. 3293608372 e-mail: casalvelinopoliziamunicipale@gmail.com; pec: polizia.municipale@pec.comune.casalvelino.sa.it 

11. 	Conferimento dei dati 
I dati personali trattati non necessitano del Suo consenso in quanto il conferimento degli stessi è indispensabile per l’adempimento degli obblighi di legge, per finalità istituzionali e di natura pubblicistica, nonché per necessità di natura precontrattuale e contrattuale. 

_________________________, ___________________ 
Firma per presa visione 
_____________________________________________