Spett.le Comando di Polizia Municipale
del Comune di Casal Velino

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
E DI ATTO DI NOTORIETÀ
D.P.R. 28.12.2000, n. 445 artt. 46-47

Il/la sottoscritt___ (cognome e nome) _____________________________________________________________ nat___ a ______________________________________________________ il _______________________ C.F. _______________________ residente in Via/P.zza _______________________________ n. ________ Città _____________________________________________________________ tel. __________________ e-mail __________________________________________________________________________________ ai sensi degli artt. 46-47 del DPR 445 del 28.12.2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 dello stesso decreto, cui può andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci; consapevole che l’Amministrazione è tenuta ad effettuare idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive, anche a campione e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi e, nel caso di dichiarazioni false, ad informare l’Autorità giudiziaria; consapevole che ogni futura variazione della presente dichiarazione deve essere comunicata tempestivamente al Comando Polizia Municipale di Casal Velino, ai fini del rilascio del pass per la sosta nei parcheggi rosa 
D I C H I A R A
[_] 	di essere il genitore di (cognome e nome) ______________________________________________________ nat___ a ___________________________________________________ il _______________________;
[_] 	di essere in stato di gravidanza e che la data presunta del parto è il _______________________ come attestato dal certificato medico allegato;
[_] 	che la propria compagna/coniuge si trova in stato di gravidanza e che la data presunta del parto è il _______________________ come attestato dal certificato medico allegato;
[_] 	di aver ricevuto l’informativa relativa al trattamento dei dati personali ex art. 13 D.Lgs. n. 196 del 2003 e di averne preso visione. 
Si allega: 
- 	copia del documento di identità;
- 	certificato medico (nei casi previsti);

________________________________, _______________________ 

IL DICHIARANTE 
___________________________________ 

INFORMATIVA PRIVACY - Informativa ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 14 del GDPR (Regolamento UE 2016/679)

Ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679 "General Data Protection Regulation" - GDPR, informiamo che il Comune di Casal Velino tratta i dati personali da lei forniti e liberamente comunicati al fine dello svolgimento delle proprie funzioni istituzionali. Il Comune di Casal Velino garantisce che il trattamento dei suoi dati personali si svolge nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della sua dignità, con particolare riferimento alla riservatezza, all'identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali. 
Titolare del trattamento 
Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Casal Velino,con sede in P.zza XXIII Luglio, n. 6, - Cap. 84040. 
Il Responsabile della protezione dati 
Il Responsabile della Protezione dei Dati (RPD o DPO) può essere contattato tramite il recapito istituzionale privacy@pec.comune.it. 
Oggetto del trattamento e categorie di dati 
Il Titolare tratta i dati personali (in particolare, nome, cognome, data di nascita, codice fiscale e indirizzo di residenza e i recapiti telefonici sia del soggetto interessato che della persona delegata) comunicati per il presente procedimento (in seguito, “dati personali” o anche “dati”). 
Finalità del Trattamento dei dati e base giuridica 
I trattamenti connessi ai servizi offerti dal Servizio Mobilità Infrastrutture viarie e Reti, sono curati solo da personale del Comune di Casal Velino autorizzato al trattamento. Nessun dato derivante dai servizi di cui sopra viene comunicato o diffuso. I dati personali forniti, sono utilizzati al fine di eseguire il servizio richiesto e non sono comunicati a soggetti terzi, salvo che la comunicazione sia imposta da obblighi di legge o sia strettamente necessaria per l’adempimento delle richieste. Tutti i dati comunicati dai soggetti interessati, sono trattati esclusivamente per adempimenti connessi all'attività dell’Ente, in particolare: 
­	per l'inserimento nelle anagrafiche nei database informatici dell’Ente; 
­	per l'elaborazione di statistiche interne; 
­	per soddisfare gli obblighi previsti dalle norme di legge e dai regolamenti; 
­	per soddisfare esplicite richieste di Enti o Autorità abilitate da disposizioni di legge; 
­	per tutti gli adempimenti connessi all'attività di istruttoria, valutazione e verifica dei requisiti dichiarati con autocertificazioni rese ai sensi del D.P.R. 445/2000 in merito all’istanza presentata.
Modalità del trattamento 
Il trattamento sarà effettuato con sistemi manuali ed automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi, con logiche strettamente correlate alle finalità stesse, sulla base dai dati in nostro possesso e con l’impegno da parte Sua/Vostra di comunicarci tempestivamente eventuali correzioni, integrazioni e/o aggiornamenti. I Dati trattati vengono protetti attraverso l’impiego di adeguate misure di sicurezza, organizzative, tecniche e fisiche, per tutelare le informazioni dall’alterazione, dalla distruzione, dalla perdita, dal furto o dall’utilizzo improprio o illegittimo. 
Fonte dei dati personali 
I dati personali oggetto dell'attività di trattamento sono stati ottenuti da: 
­	dati inseriti nelle istanze presentate dall’interessato (ad esempio: i componenti del nucleo familiare); 
­	fonti accessibili al pubblico; 
­	basi di dati accessibili al Titolare, tra cui quelle gestite da Agenzia Entrate, Catasto, INPS; 
­	uffici giudiziari e di Governo; 
­	basi di dati detenute da altre pubbliche amministrazioni. 
Conservazione dei dati 
I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario alla conclusione del procedimento e, successivamente, saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa. 
Natura del conferimento 
Il conferimento dei dati, tenuto conto delle finalità del trattamento come sopra illustrate, è obbligatorio ed il loro mancato, parziale o inesatto conferimento potrà avere, come conseguenza, l'impossibilità di fornire il servizio richiesto. 
Destinatari o categorie dei destinatari dei dati personali 
I suoi dati personali potranno essere comunicati a: 
­	dipendenti e/o collaboratori del Titolare, nella loro qualità di autorizzati al e ai quali sono state fornite istruzioni specifiche. Gli autorizzati hanno livelli differenziati di accesso, a seconda delle specifiche mansioni; 
­	altri soggetti pubblici (Questura, Prefettura etc.) per finalità istituzionali (igiene, sanità pubblica, etc.); 
­	Autorità Giudiziaria e/o Autorità di Pubblica Sicurezza, nei casi espressamente previsti dalla legge; 
­	responsabili esterni del trattamento; 
­	soggetti istanti ai sensi della Legge n. 241/1990 e del D.Lgs. 33/2013. 
I Suoi dati, esclusivamente per quanto previsto dagli obblighi in tema di pubblicità legale e di trasparenza, e nel rispetto del principio di minimizzazione dei dati stessi, potranno essere soggetti a diffusione. 
Processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione e trasferimento di dati al di fuori dell’Unione europea 
I suoi dati personali non saranno soggetti ad alcun processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione e non saranno trasferiti al di fuori dell’Unione europea. 
Diritti degli interessati 
­	Si comunica che, in qualsiasi momento, l’interessato può esercitare: 
­	diritto di chiedere al Titolare del trattamento, ex Art. 15 Reg. 679/2016/UE, di poter accedere ai propri dati personali; 
­	diritto di chiedere al Titolare del trattamento, ex Art. 16 Reg. 679/2016/UE, di poter rettificare i propri dati personali, ove quest’ultimo non contrasti con la normativa vigente sulla conservazione dei dati stessi; 
­	diritto di chiedere al Titolare del trattamento, ex Art. 17 Reg. 679/2016/UE, di poter cancellare i propri dati personali, ove quest’ultimo non contrasti con la normativa vigente sulla conservazione dei dati stessi; 
­	diritto di chiedere al Titolare del trattamento, ex Art. 18 Reg. 679/2016/UE, di poter limitare il trattamento dei propri dati personali; 
­	diritto di opporsi al trattamento, ex Art. 21 Reg. 679/2016/UE. 
I diritti suindicati, in base a quanto previsto dall’art. 2-undecies, comma 1 lett. f) del Codice in materia di protezione dei dati personali (Codice Privacy), non potranno essere esercitati qualora dal loro esercizio possa derivare un pregiudizio effettivo e concreto alla riservatezza dell'identità del dipendente che segnala ai sensi della legge 30 novembre 2017, n. 179, l'illecito di cui sia venuto a conoscenza in ragione del proprio ufficio, e negli altri casi previsti dalla legge. Tutti i surriportati diritti potranno essere esercitati mediante richiesta da inoltrarsi al Titolare del trattamento, anche per il tramite del Responsabile della protezione dei dati, ai recapiti suindicati. Il modulo per l’esercizio dei diritti è disponibile sul sito del Garante Privacy, all’indirizzo https://www.garanteprivacy.it/web/guest/home/docweb/-/docweb-display/docweb/1089924. 
Diritto di reclamo 
Gli interessati che ritengono che il trattamento dei dati personali a loro riferiti avvenga in violazione di quanto previsto dal Regolamento hanno il diritto di proporre reclamo al Garante della Privacy, come previsto dall'art. 77 del Regolamento stesso, o di adire le opportune sedi giudiziarie (art. 79 del Regolamento).